אני מצהיר/ה כי:
קראתי את כל הטופס, וכל הפרטים עליהם דיווחתי בטופס זה על כל חלקיו הינם מלאים ונכונים.
אני מצהיר/ה שקיבלתי הסבר מפורט על אופן הטיפול שמתבצע ע"י מטפלת מוסמכת .
הוסבר לי טרם חתימתי על טופס זה כי הטיפול אינו מבטיח שיפור במצבי הבריאותי או החלמה חלקית/מלאה.
הובהר לי במפורשות כי עלולות להיות תופעות לוואי אפשריות לטיפול , ולא תהיה לי טענה , דרישה ,או תביעה מכל סוג כנגד לינור לב.*
